La Qualità nelle attività 
di sorveglianza Sanitaria e di Vigilanza
di Francesco Gazzerro (*)
 

La ‘Qualità

Nel mondo industrializzato, fin dagli inizi del ‘900, tra i concetti praticamente antitetici di qualità e quantità dei prodotti, cominciò a farsi strada un terzo aspetto che era basato sulla affidabilità di chi era chiamato a fornire un bene o un servizio.
Da questo spunto, che può considerarsi il momento di origine della qualità, si è giunti a quella che è la moderna definizione della qualità e cioè: l’insieme delle caratteristiche di una entità, cioè un prodotto o un processo, che ne determinano le capacità di soddisfare esigenze espresse od implicite. 
Il cammino, però, è stato lungo e periglioso e forse a qualche lettore può interessare ripercorrerne le tappe principali.

Negli anni ‘50 in Gran Bretagna, patria dell’industrializzazione, in un settore produttivo particolarmente delicato quale quello legato agli armamenti ed alla difesa, si avvertì la necessità di garantire la massima affidabilità dei processi produttivi e dei fornitori e di conseguenza furono creati rigidi sistemi di controllo che dessero garanzie sul prodotto acquistato. Nacquero così le BS (British Standard), norme create ad hoc dalla cui evoluzione poi scaturiranno le più note ISO 9000.
Nel 1955 un comitato di esperti della NATO standardizzò le AQAPs che vennero recepite nel Regno Unito in una serie di documenti noti come Defence Standard.
Nel 1971 iniziò il processo di verifica delle Società che avevano applicato le norme e venne istituito un apposito registro di quelle Società che avevano raggiunto i requisiti richiesti e da quel momento solo le Società registrate furono considerate idonee a ricevere le offerte. La conseguenza fu che tutte le Aziende coinvolte in produzioni legate agli armamenti ed alla difesa furono costrette ad applicare i nuovi concetti dell’assicurazione di qualità mentre quelle operanti in altri settori merceologici non furono soggette alle stesse sollecitazioni.
Un po’ alla volta. però, numerose industrie, prima statali e poi anche private, adottarono le BS (specie la 5750 del ‘79) come marchio accreditato per attestare gli obiettivi qualitativi raggiunti dai fornitori e, in mancanza di organizzazioni terze per la conduzione degli audit (verifiche, revisioni) intrapresero esse stesse le verifiche sui fornitori.
Ci si rese conto, però, della necessità di un controllo unificato e così, a metà degli anni ‘80, venne costituito il NACCB (National Accreditation Council for Certification Bodies) che fu la prima organizzazione di certificazione gestita da terzi, senza la partecipazione cioè di cliente e fornitore, basata sulla BS 5750.
Oltre che nel Regno Unito anche nel resto del mondo si diffondeva il concetto di Qualità e alcuni Paesi industrializzati svilupparono propri standard di assicurazione della qualità basati o sulle AQAPs o sui requisiti richiesti dalle applicazioni nucleari.
Per armonizzare gli standard di qualità su base internazionale fu  creata, fin dal 1947, International Standardization Organization (ISO) che nel 1987 pubblicò una serie di documenti, noti come ISO 9000 che, in buona sostanza, riproponevano con qualche integrazione e/o adattamento le BS 5750. Le ISO 9000 furono recepite in Europa con la sigla EN 29000 e finalmente nel 1994, anche in Italia, riadattate alle realtà nazionali, con la sigla UNI EN ISO 9001, 9002, 9003 (UNI= Ente Unificazione Italiano).
In particolare la prima (9001) identifica i requisiti richiesti quando la conformità ai requisiti specificati deve essere assicurata dal fornitore nella progettazione, sviluppo, fabbricazione, installazione, assistenza; la seconda (9002) quando la conformità deve essere assicurata nella fabbricazione, installazione ed assistenza; la terza (9003) quando la conformità deve essere assicurata solamente all’atto delle prove, controlli e collaudo finali.
Per le sue caratteristiche specie quest’ultima è applicabile a tutte le Aziende quale che sia il settore merceologico di appartenenza.
Alla luce di questi anni di sperimentazione in campo mondiale dei Sistemi Qualità nei singoli paesi, è prevista, entro breve tempo, una nuova revisione internazionale che dovrà essere orientata alla instaurazione di un Sistema di Qualità Aziendale finalizzato al miglioramento continuo della qualità avendo come riferimento la norma ISO 8402, recepita in Italia nel ‘95 e divenuta pertanto norma UNI EN ISO 8402, norma che riporta tutta la terminologia di base e le definizioni relative alla qualità, ai sistemi di qualità, agli strumenti, alle tecniche, ecc.
Questa revisione dovrà concretizzarsi nel complesso delle azioni intraprese nell’ambito di un’organizzazione per accrescere l’efficienza e l’efficacia delle attività e dei processi a vantaggio sia dell’organizzazione che dei clienti.
E’ evidente che oggi il concetto di Qualità è diffuso in tutte le realtà aziendali piccole o grandi che siano ed in tutti i campi di attività (es.: UNI EN ISO 14000 sui Sistemi di gestione ambientale; BS 800, UNI 10617 sui Sistemi di sicurezza) ed anche le attività sanitarie, siano esse pubbliche, private o più specificamente aziendali ne sono coinvolte.
La qualità di un prodotto o di un processo dipende da una serie infinita di fattori che non sono solo di carattere tecnico o tecnologico ma anche procedure e direttive che investono molti aspetti tra i quali la sicurezza, la salute, l’ambiente, ecc. Si profila così una nuova esigenza di mercato , cioè quella della certificazione integrata per qualità, sicurezza e ambiente, certificazione oggi già abbastanza diffusa in molti paesi del nord Europa.
Ciò comporta inevitabilmente un coinvolgimento totale delle figure professionali della prevenzione in tutti i suoi aspetti: dalla programmazione degli interventi alla formazione del personale, alla specifica attività di tutela della salute, di prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali, di scelta dei DPI (dispositivi di prevenzione individuali) ecc., per non parlare della promotion healt o promozione della salute, in poche parole applicazione allargata a tutto quanto prevede il D. Lvo 626/94 ed ancora di più.
La succitata certificazione integrata dovrebbe creare un rapporto di maggiore collaborazione con le Autorità di controllo finalizzata a un processo tendente sempre più alla prevenzione del rischio investendo, come si diceva, più campi, cioè qualità, sicurezza, ambiente. salute, ecc.
In Italia però, c’è sempre un però che complica le cose, il recepimento della direttiva quadro 89/391 sulla sicurezza sul lavoro, è stato un po’ anomalo nel senso che l’eccessiva burocrazia quale il doppio organo di controllo (Odv e Ispettorato del Lavoro), l’obbligo di rappresentanza sindacale per la sicurezza anche per le imprese con un solo dipendente, l’incertezza nei controlli, l’ambito applicativo ancora troppo confuso, l’estensione delle norme di tutela anche a soci e familiari dei gestori di piccole imprese artigiane, ecc., rendono l’applicazione della direttiva, e non solo di quella, molto farraginosa e disomogenea sul territorio nazionale.
Bisogna anche dire però che all’estero, se l’aspetto burocratico è molto meno opprimente, dal punto di vista della Sorveglianza Sanitaria si è molto più intransigenti di noi prevedendo spesso, almeno una volta l’anno, un controllo sanitario per tutti.

Ad ogni buon conto, ad onta delle difficoltà succitate, la Certificazione Integrata dovrebbe presentare notevoli vantaggi specie se ci riferiamo ad imprese di piccole e medie dimensioni. In effetti, se si applicano Sistemi di Qualità ad esempio di Sicurezza e di Gestione Ambientale, si dovranno applicare una serie di procedure diverse per ogni sistema che però potrà presentare alcuni o molti aspetti comuni all’altro sistema. Nasce allora nell’impresa l’esigenza di razionalizzare il complesso delle procedure e di conseguenza se si implementano i Sistemi di gestione si riesce ad ottenere una notevole semplificazione delle procedure stesse con risparmio di tempo e denaro.
Questi concetti, che sono già recepiti da Aziende di grosse dimensioni, un po’ alla volta dovranno farsi strada anche in realtà lavorative più piccole che avranno tutto l’interesse a migliorare la propria organizzazione, riducendo i rischi e migliorando la propria immagine sul territorio e nei confronti dei cittadini utenti. Anche le attività di sorveglianza sanitaria previste dal D.Lvo 626/94, che scaturiscono dal Documento di Valutazione dei Rischi, sono finalizzate in ultima analisi ad ottenere: riduzione dei rischi stessi, riduzioni conseguenti di infortuni e malattie professionali, bonifiche ambientali, ecc. con un miglioramento della qualità della vita negli ambienti di lavoro ed abbattimento dei costi sociali sostenuti non solo dall’Azienda ma, di riflesso, da tutta la collettività..

Nel nostro specifico ambito di Medici Preventori, cerchiamo di analizzare quale contributo i Medici Competenti Aziendali addetti alle attività di Sorveglianza Sanitaria possono dare alla causa della qualità e quale conforto ci può venire dagli Organi di Vigilanza. 
Non c’è alcun dubbio che dal M.C. (come da tante altre figure professionali) la Qualità può scaturire solo dalla preparazione intrinseca di ogni soggetto, dal suo stato di aggiornamento professionale, dalla correttezza dei suoi comportamenti, dalla conoscenza dei problemi, dalla applicazione costante delle norme e dei regolamenti, dall’umanità e dall’umiltà con cui affronta la sua giornata lavorativa.
Indipendentemente dai Sistemi gestionali messi in essere dall’Azienda, ma in pieno accordo con essi, il MC, fin dai primi momenti di collaborazione con il DL, con il RSPP e con il RLS dovrà con estrema oculatezza valutare la presenza ed il  grado dei rischi con una valutazione quali-quantitativa delle materie prime, con l’esame delle schede prodotti, con la valutazione delle modalità di esecuzione delle singole mansioni analizzando il rischio infortuni ed i dati ergonomici, valutando la situazione igienico ambientale ed i risultati dei monitoraggi specifici, ipotizzando (se del caso) la possibilità di rischi emergenti, etc.
Non sarà buona norma intervenire a DVR già elaborato, pur se il D. Lvo 626/94, all’art. 4, comma 6, coinvolge il MC solo nei casi in cui sia obbligatoria la Sorveglianza Sanitaria, per ovvie considerazioni che è molto più difficile correggere che impostare correttamente un programma di prevenzione e tutela della salute. Nello stilare il PSS il Mc, in quanto unico responsabile del Piano stesso, eviterà incompletezze o carenze, terrà conto di tutti i rischi anche se modesti o limitati ad un solo lavoratore, indicherà i protocolli per i monitoraggi biologici e per le indagini collaterali alle visite mediche, non inserirà nel piano rischi ipotizzati ma non verificati. Nell’attuazione della SS, il MC dovrà eseguire personalmente le visite mediche previste dal PSS, siano esse preventive o periodiche, tenendo conto che la SS è parte di un programma di promozione della salute occupazionale finalizzato all’abbattimento del rischio o addirittura all’eliminazione della sua fonte. Praticherà esami clinici accurati e prescriverà esami biologici e indagini diagnostiche mirate al rischio. Sarà giusta regola non applicare protocolli diagnostici allargati ad indagini specialistiche, strumentali e di laboratorio non strettamente finalizzati al controllo dei rischi professionali perché ciò comporterebbe un inutile aggravio di spese per il DL senza peraltro soddisfare il raggiungimento degli obiettivi di prevenzione prefissati.

Il MC è chiamato ad esprimere un giudizio di idoneità, e quel che è più difficile, il giudizio di non idoneità specifica alla mansione, e per far ciò dovrà tener conto della compatibilità del lavoratore con le modalità ed i tempi di svolgimento della mansione, dei dati ergonomici inerenti la mansione stessa, dei dati ambientali, nonché evidentemente, dei dati clinici relativi al lavoratore e dei risultati del monitoraggio biologico per ciò che attiene le ricerche tossicologiche e dei risultati di tutte le altre indagini complementari alle VMP.
L’espressione del giudizio di idoneità o non idoneità dovrà essere particolarmente oculato e consapevole dei risvolti gestionali amministrativi che esso potrà comportare.
Il MC istituirà e terrà aggiornato, per ogni lavoratore per il quale sia obbligatoria la sorveglianza sanitaria, il libretto sanitario e di rischio, facilitando anche il compito agli OdV, evidenziando qualifica, mansione, rischi, indagini praticate, ecc., in modo da rendere ben chiara l’adeguatezza del PSS nei confronti dei rischi del lavoratore.
Il MC svolgerà attività di informazione nei confronti dei lavoratori e dei RLS circa gli accertamenti sanitari, sulla loro necessità, sul loro significato, sulle modalità di esecuzione, etc., specie nel caso di esposizione a rischi con effetto a lungo termine, sollecitando a tal proposito anche controlli sanitari successivi ad eventuali cambi di mansione o cessazione dell’attività a rischio.
Il MC svolgerà altresì attività di informazione nei confronti di ogni singolo lavoratore, in relazione ai risultati delle indagini praticate dallo stesso e, se richieste, rilascerà copie della documentazione sanitaria personale in suo possesso. Anche in questo caso non si lascerà sfuggire l’occasione di fare educazione sanitaria considerando l’interesse specifico di ogni singolo soggetto per gli argomenti di cui si tratta.
Il MC parteciperà attivamente alle riunioni di sicurezza che, è bene precisarlo, non necessariamente devono essere solo una all’anno ma, come è ovvio che sia, saranno proporzionate alla situazione infortunistica aziendale, al settore di attività (più o meno a rischio), ai risultati dei controlli periodici collettivi di cui peraltro dovrà dare comunicazione in forma anonima al RLS, etc. Spesso il MC in queste riunioni corre il rischio di essere relegato in un ruolo passivo soprattutto nei confronti dei tecnici e degli esperti in genere addetti alla produzione, ma se le sue conoscenze dell’Azienda, anche dal punto di vista dei processi e della tecnologia è adeguato, potrà svolgere sempre e comunque un ruolo propositivo per tutela dei lavoratori ed in definitiva dell’Azienda.
Il Mc visiterà gli ambienti di lavoro una o più volte l’anno partecipando attivamente alla prevenzione dei rischi suggerendo, ove necessario, monitoraggi, modifiche ergonomiche o addirittura impiantistiche, misure di tutela ambientale, verifica delle condizioni microclimatiche, sistemi di prevenzione infortunistica, etc.
Anche in questo caso la partecipazione dovrà essere attiva e ciò sarà possibile solo se il MC conosce le regole di carattere tecnico, tecnologico, strutturale, ambientale, impiantistico, strumentale, igienistico, sanitario, etc, che governano la vita dell’Azienda.
Non vanno assolutamente sottovalutati l’impatto psicologico e le aspettative che la presenza del MC nei reparti di produzione genera. Spesso è il momento più proficuo di risultati per l’opportunità di discutere con i diretti interessati le soluzioni dei problemi dei loro posti di lavoro.
Il MC dovrà effettuare le visite mediche richieste dal lavoratore qualora tale richiesta sia correlata ai rischi professionali. Spesso il lavoratore chiede di essere sottoposto a visita senza preoccuparsi di una eventuale correlazione dei suoi problemi con i rischi professionali. Il più delle volte si tratta di patologie comuni che, a giudizio del lavoratore, controindicano la sua attuale mansione (anche se esente da rischi professionali normati). Qualche volta la visita viene richiesta per cercare di ottenere posizioni di lavoro più gradite esibendo, a sostegno della richiesta, documentazione di patologie non lavoro correlate. In questo caso il MC dovrà porre particolare attenzione: a non sostituirsi al Medico di famiglia, a non incorrere nei divieti previsti dalla L 300/70, a non esprimere giudizio di idoneità. Potrà esprimere eventualmente un parere non vincolante ricordandosi sempre di essere prima di tutto un Medico e poi un MC.
La collaborazione alla predisposizione del Servizio di Pronto Soccorso non potrà certamente esaurirsi con la richiesta di fornitura di pacchetti o di cassette di medicazione, ma dovrà impegnare il MC su tutta la problematica collegata al PS sia per ciò che riguarda l’interno dell’Azienda sia per ciò che concerne tutti i rapporti all’esterno.
Dovranno pertanto essere elaborati protocolli di intervento, predisposti collegamenti con gli Enti esterni, curate la caratteristiche dei mezzi di trasporto disponibili, dovrà essere addestrato il personale paramedico e non, se del caso preparando un gruppo di soccorritori, se ci si affida a strutture esterne ci si dovrà preoccupare dalla loro affidabilità e della preparazione specifica del loro personale, e così via perché in materia di PS, anche se la responsabilità primaria rimane sempre del DL, la responsabilità morale di un eventuale insuccesso resta comunque del medico.

Il MC, infine, dovrà collaborare alle attività di formazione ed informazione.
Se per quanto attiene l’informazione abbiamo già esaminato i momenti di intervento del MC, per la formazione del personale, a mio avviso, non esiste uno specifico momento a ciò finalizzato.
Indipendentemente dagli incontri collettivi su specifici argomenti (rumore, VDT, aerodispersi...) la formazione presuppone un lavorio continuo soprattutto sulle piccole cose, sui piccoli problemi, sulle necessità di tutti i giorni della vita lavorativa.
Ognuno di noi sa quanto difficile sia superare le inconsce resistenze dei lavoratori all’uso dei DPI, come sia frequente l’assuefazione al rischio, come possa essere deleterio nel medio lungo periodo sottovalutare l’esposizione a questo o a quell’inquinante del quale il lavoratore non avverte subito la pericolosità.
Si tratta in definitiva più che di formazione, di educazione sanitaria indirizzata sì al lavoratore in quanto tale, ma soprattutto al cittadino che potrà e dovrà fare buon uso di quanto appreso in tutti i momenti ed in tutte le sedi di vita o di lavoro che siano.

Analizziamo brevissimamente quale compito ci può venire dall’Organo di Vigilanza sicuramente anch’esso impegnato sul campo.
Perché brevissimamente: per molti validi motivi, il primo dei quali è che lo scrivente ha sempre svolto un’attività di sorveglianza e, pur avendo una pluriennale esperienza aziendale, non ha mai svolto attività di vigilanza e pertanto non si ritiene in grado di valutare appieno l’operato dell’OdV, né di approvarne o disapprovarne (se non sul piano emotivo) le decisioni ed i provvedimenti consequenziali.
Ci limiteremo solo a qualche breve considerazione.
A nostro avviso i tempi dell’Uomo dal tesserino (Ufficiale di polizia giudiziaria) sono completamente superati e solo chi è rimasto fermo al pilone di ormeggio può ritenere ancora proponibili quei tempi, quei metodi, quei sistemi. Oggi il recepimento delle norme comunitarie in materia di tutela della salute dei lavoratori ci pone davanti ad uno scenario completamente nuovo. I luoghi di vita e di lavoro spesso non sono solo contigui ma si sovrappongono e le problematiche inerenti all’uno spesso si trasferiscono nell’altro e viceversa.
La mentalità dei DL sta cambiando rapidamente. Ci si comincia a rendere conto che il materiale umano di un’Azienda è il bene più prezioso che essa possegga. Basti pensare ai costi elevatissimi di formazione di un buon operaio specializzato ed ai tempi decisamente lunghi della sua preparazione per capire quale può essere il danno riflesso di un’Azienda per la  riduzione di efficienza o addirittura la perdita di un proprio  operaio.
La sorveglianza sanitaria dei lavoratori, come dicevamo, è parte integrante di un ben più ampio programma di promozione della salute che coinvolge non solo tutte le componenti del mondo del lavoro, ma anche e forse soprattutto la famiglia, i cittadini, tutta la società civile.
Quando abbiamo parlato del sistema qualità abbiamo precisato che gli AUDIT, cioè le verifiche e le revisioni dei sistemi qualità, per essere attendibili, vanno affidati ovviamente ad organizzazioni terze.
Tutti noi DL, RSPP, MC, RLS, potremmo essere animati dalle migliori intenzioni di far bene, ma non per questo è detto che ci riusciamo ed abbiamo pertanto bisogno di un confronto che ci viene dai valutatori delle nostre attività.
I valutatori dei sistemi di qualità sono l’elemento fondamentale che può conferire validità ai sistemi stessi. Essi però nelle verifiche ispettive dovrebbero essere stimolati a porre attenzione non solo alla conformità alle norme sul piano formale ma anche all’effettiva capacità dell’Azienda di gestire e tenere sotto controllo ciò che veramente incide sulla qualità del prodotto. Questo implica una approfondita conoscenza non solo della norma ma anche della tecnologia e dei problemi propri del settore merceologico cui  l’Azienda esaminata appartiene (nota del Comitato di Presidenza della Commissione di Qualità ed Affidabilità UNI).
Ne consegue che, senza una specifica preparazione dei controlli si corre il rischio che l’audit non si a finalizzato (o lo sia solo in parte) ad un effettivo controllo dell’esattezza dei protocolli, della loro applicabilità e della loro applicazione, ma si limiti alla verifica di un rigido rispetto formale delle norme, di carattere generale e sicuramente inefficace ai fini prevenzionistici e di tutela che si prefigge di raggiungere.

Tutti noi, MC addetti alla Sorveglianza o alla Vigilanza abbiamo la stessa estrazione universitaria e la stessa preparazione di base. Siamo in gran maggioranza in possesso di specializzazione e quelli che non sono specialisti (i così detti sanati), se proprio non sono degli sprovveduti, sicuramente avranno colmato questa lacuna culturale con provvedimenti personali ad hoc. Quale che sia però la nostra posizione accademica, tutti indistintamente, necessitiamo di aggiornamento e formazione permanente.
E’ oggi scientificamente dimostrato che tutte le nozioni apprese nel corso della vita scolastica nell’arco di un quinquennio si impoveriscono notevolmente e solo un costante e ripetuto aggiornamento consente ad ogni individuo di mantenersi al passo con i tempi professionali senza correre il rischio di essere messo fuori mercato.
Di Formazione Permanente da tempo se ne discute ed oggi nella Sanità sono evidenti i Controlli periodici di qualità legati ai rinnovi contrattuali. Infatti contratti a tempo indeterminato non sene sottoscrivono più. 
I Direttori generali delle Aziende Sanitarie puntano alla qualità delle prestazioni ed i contratti a termine sono finalizzati ad una verifica periodica della preparazione professionale dei dipendenti.
Qualche esempio servirà a confermare quanto detto.
Medici ospedalieri: rinnovo contrattuale quinquennale;
Medici specialisti ambulatoriali: rinnovo contrattuale ad un anno o a tre anni 
Medici specialisti che usano apparecchiature o sostanze emettrici di R.I.: verifica della preparazione e delle conoscenze in materia protezionistica e prevenzionistica ad intervalli quinquennali o decennali, a cura ed a carico delle direzioni aziendali sanitarie per i dipendenti del SSN, ed a cura degli Ordini dei Medici per i liberi professionisti.
Come si vede la formazione permanente oltre ad essere una necessità, diventa un obbligo e di conseguenza noi MC potremmo o dovremmo proporre una formazione permanente specifica utilizzando, ad esempio, Corsi gratuiti gestiti dalle Istituzioni (Regioni, Aziende sanitarie...) per i dipendenti pubblici, Corsi a pagamento, se del caso sempre gestiti dalle Istituzioni ma con il rilascio di un bollino di qualità, Eventuali Stages presso Aziende pubbliche o private di grosse dimensioni e con attività complesse, etc.
Nelle more però che questi suggerimenti possano prendere forma sarà bene attivarsi con incontri periodici tra MC addetti alla sorveglianza o alla vigilanza, anche in piccoli gruppi, per la discussione di singoli problemi, con la indicazione di eventuali soluzioni, con la proposta di formalizzazione dei risultati, etc.

Legenda delle sigle 
MC: Medico Competente
DL: Datore di Lavoro
RSPP: Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione
RLS: Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza
DVR: Documento di Valutazione dei Rischi
PSS: Piano di Sorveglianza Sanitaria
SS: Sorveglianza Sanitaria
VMP: Visite Mediche Preventive o Periodiche
OdV: Organi di Vigilanza