METTIAMO A FUOCO

Il Medico e il Fumo

di Carlo Vetere 

Non è da oggi che il medico viene sollecitato a promuovere interventi educativi nei confronti dei propri pazienti fumatori ed è indubbio che il primo di questi interventi sia rappresentato dall'evitare di fumare in tutti i locali nei quali volge la propria attività professionale.
Ogni volta che si preannunciano normative più restrittive nei confronti della possibilità per il fumatore di accendere una sigaretta in pubblico, emergono, e non a caso, i "fronti dei fumatori che difendono la propria libertà di farsi del male" e sottolineano i rischi del proibizionismo,indicando anche alcuni presunti vantaggi del fumo.
E' bene pertanto che alcune di queste tesi vengano discusse.
1) Fra i fumatori di lunga durata si stabilisce una sorta di   protezione nei confronti della comparsa in età avanzata del morbo di Alzheimer e non tanto per un fattore selettivo (i forti fumatori muiono precocemente ed i sopravissuti hanno evidentemente caratteristiche genetiche di maggiore  resistenza nei confronti della degenerazione neuronale. Infatti la nicotina è un agonista colinergico;ne sono stati studiati gli effetti sull'attenzione,sui fattori cognitivi e sui tempi di reazione.Tanto è vero che un farmaco che agisce sui recettori nicotinici è stato registrato in Svezia ed è probabile che lo sarà anche nell'Unione Europea.
Ha azioni psicoattive di breve durata. Bisogna sempre distinguere fra effetti sul singolo ed effetti sull'intera popolazione:quest'ultima è composta da fumatori che fumano per evitare la comparsa dell'astinenza e che presentano il classico craving,fumatori che accendono qualche sigaretta per apprezzarne gli effetti di rafforzamento positivo (mentre nel primo gruppo il rafforzamento negativo ed indagini neurobiologiche con la Risonanza Magnetica funzionale dimostrano in fase di astinenza la presenza di segnali di riduzione della performance cognitiva con ritorno alla norma quando si riprende a fumare).
Ma tornando all'Alzheimer una metaanalisi di "pezzi grossi" dell'epidemiologia come Sir Richard Doll e Richard Peto sulla coorte di 34.439 medici inglesi di sesso maschile seguiti dal 1951 non certo per individuarne precocemente i sintomi della demenza ma con un orientamento verso i rapporti fumo,alcol,dieta e cardiopatie e tumori non ha messo in evidenza alcun effetto anche latamente protettivo del tabagismo.Semmai si può individuare un lieve rischio maggiore spiegabile attraverso il rapporto fumo-accelerazione del rocesso aterosclerotico-maggiore frequenza di cerebropatie vascolari.
2) Fra le conseguenze dell'astinenza in fumatori effettivamente dipendenti oltre all'aumento del peso si ha, specie fra coloro che già presentavano sintomi di depressione, una accentuazione della depressione con comparsa di episodi maggiori che richiedono interventi psichiatrici specifici.
Naturalmente si sono moltiplicate le ricerche in materia e   ricordiamo come l'Industria del Tabacco ormai penalizzata sotto l'aspetto giudiziario e consenziente alla accettazione della nicotina come principio attivo che dà dipendenza, cerca in tutti i modi di sottolineare sia alcuni vantaggi del fumo sia il ruolo di auto-medicazione che la sigaretta   stessa potrebbe avere nei confronti di patologie mentali.
Di recente una ricerca organizzata presso il Dipartimento di Psichiatria di S.Francisco ha confermato una prevalenza del 14% di forme depressive "maggiori" fra i fumatori che erano riusciti a diventare astinenti, ma con percentuali analoghe fra coloro che non erano riusciti a smettere e che forse a causa di questo insuccesso avevano abbassato il grado di auto-stima.
Un farmaco già da tempo in circolazione nel mondo anglosassone il Brupopione presente anche per via intradermica e come chewing-gum non incide sul peso e potrebbe avere anche effetti anti-depressivi. Costa un pò meno rispetto ad un ciclo intradermico di nicotina. Come sempre nel settore delle dipendenze l'azione farmacologica va accompagnata da un sostegno psico-sociale.
Ma torniamo all'aumento di peso: non significa un metter su pancetta ma un ritorno a quello che si può considerare come un peso forma in precedenza sollecitato da un maggior catabolismo a causa dell'azione del fumo oltre che alla riduzione dell'appetito con apporti insufficienti di sostanze importanti.
Ma come classificare un fumatore una volta che il medico intenda svolgere un'azione attiva per la cessazione dal fumo dei propri pazienti o per la riduzione nel numero di sigarette fumate (cioè per una forma di riduzione del danno)?
Vi sono numerosi test ma quello più impiegato anche in Italia è il Fagestrom Test for Nicotine Addiction con punteggi da 0 (fumatore leggero non dipendente a 10 (fumatore con massima dipendenza).
Si comincia domandando dopo quanti minuti svegliandosi al mattino si accende la prima sigaretta,quale è la frequenzadi accensioni nel corso della mattinata e durante le varie fasi della giornata e quale la sigaretta alla quale non si potrebbe rinunciare.
Fra l'altro è importante specie nei giovani domandare se si usano pacchetti oppure si è abituati a arrotolarsi da soli la sigaretta acquistando tabacco sfuso;la moda oggi non sembra molto diffusa se non altro per mancanza di tempo,ma va rilevato come non esistendo in molti Paesi l'obbligo di indicare i contenuti in catrame e nicotina del tabacco sfuso si possono avere quantità di nicotina anche tre volte maggiori e tutti sappiamo come proprio fra i giovani vi siano aree di persistenza del fai da te nella preparazione della sigaretta "naturale".
Tutte le statistiche indicano come vi sia un trend costante di diminuzione del fumo fra i maschi adulti un aumento fra i giovani ed una tendenza a raggiungere l'eguaglianza dei sessi fra le adulte.
Fra i Paesi europei una indagine condotta dal Dipartimento di Sanità Pubblica dell'Università Erasmus di Rotterdam sul rapporto fra fumatori "correnti" e titolo scolastico ha evidenziato che nel gruppo di età 45-74 anni fra le donne inglesi,svedesi e norvegesi il fumo è maggiormente diffuso fra le scarsamente "letterate" mentre nel gentil sesso mediterraneo si verifica il contrario.
Nei maschi invece è abbastanza costante il rapporto basso livello scolastico-maggiore frequenza di consumi tabagici.
Si delineano 4 stadi dell'epidemia da fumo:
1) Il fumo è poco diffuso ed interessa le classi sociali superiori.
2) Il fumo "invade" il sesso maschile sino a punte del 50-8O% senza grandi differenze a seconda della classe sociale; le donne seguono con un lag-time di 15-20 anni.
3) La percentuale di maschi fumatori si riduce fino al 35-4O% e la riduzione è maggiore fra diplomati e laureati;nelle donne si raggiungono picchi del 35-4O%
4) Si assiste in entrambi i sessi un decremento sopratutto fra gli appartenenti alle classi sociali più "colte" per cui il fumo rimane diffuso in strati sociali di già svantaggiati dal punto di vista culturale e socio-economico.

In effetti laddove ,ad esempio non è "concepibile" che si possa fumare in un ospedale,ambulatorio e comunque centro sanitario da tempo il divieto senza eccezioni ha funzionato.
Anche in Italia il movimento "ospedali senza fumo" sta guadagnando terreno.La stampa descrive forme di proibizionismo fondamentalistico che respinge i fumatori al di fuori delle aree di socializzazione ed è questa una considerazione da esaminare nel quadro di alternative che vanno offerte al fumatore.L'obbiettivo dell'astinenza totale rimane importante ma può essere introdotto gradualmente attraverso concetti di riduzione del danno.
Può invece costituire un obiettivo primario nel caso dell'infanzia e dell'età evolutiva essendosi ormai abbassata l'età di iniziazione al fumo.
Anche gli aumenti del prezzo attraverso tassazioni più pesanti hanno la loro efficacia almeno in Paesi che non sono preda di un fiorente commercio clandestino altamente concorrenziale in rapporto diretto con gli aumenti delle "accise"cioè di quelle tassazioni indirette sui consumi imposte dall'Unione Europea ed in parte finalizzate non all'aumento delle entrate erariali ma bensì al finanziamento di campagne educative, di interventi di incentivazione alla sostituzione di coltivazioni e di supporto alle iniziative di cessazione o riduzione del fumo.
Più difficile sembra prospettarsi l'utilizzo di questi fondi per la sostituzione delle sponsorizzazioni di avvenimenti sportivi di grande audience televisiva.
Comunque dal punto di vista dell'accentuazione dei già esis
tenti divieti di pubblicità anche indiretta la Direttiva Europea entrerà in vigore il 30 Luglio 2.001 con possibilità di dilazione di un anno dalla pubblicazione delle leggi nazionali di recepimento e proprio per quanto riguarda le sponsorizzazioni con un ulteriore biennio.

Infatti tutte le ricerche sviluppate nei PAESI occidentali attribuiscono i maggiori successi proprio all'intervento anche solo di preciso consiglio e di informazione non ambigua ed alla stessa pacca sulla spalla.
Quando poi vi si aggiunge una maggiore personalizzazione e si suggeriscono obiettivi a breve termine con incoraggiamenti ed invii presso centri anti-tabagici le percentuali di riduzione anche a distanza di un anno giungono al 15-2O%.Vi sono momenti nei quali,ad esempio il medico del lavoro che visita periodicamente i lavoratori e che è responsabile della osservanza di disposizioni come la 626 può intervenire efficacemente anche a tutela del non fumatori.
Il medico scolastico poi deve puntare sul pool di insegnanti fumatori in quanto qualsiasi azione che lui stesso o insegnanti specializzati possano svolgere nelle classi è destinata al fallimento se perfino in classe non pochi insegnanti fumano e lasciano fumare.
Il concetto di "libertà di farsi del male" che è alla base dell'antiproibizionismo non è trasferibile nel caso di gruppi di persone che costituiscono un "esempio"e che potrebbero portare la responsabilità di contagiare precocemente minori con conseguenze dannose per la loro salute (oltre che di costringere i colleghi non fumatori ad inalare aria inquinata).
In genere il messaggio di sospensione del fumo nelle gravide è stato abbastanza recepito e dovrebbe essere comunque rafforzato dalla recente constatazione dei danni dell'esposizione passiva del feto non solo in termini di sopravvivenza e di dati antropometrici ma anche di maggiore frequenza di disturbi comportamentali quali il deficit di attenzione/ipertattività e perfino comportamenti asociali e criminali. Ora nel corso della gravidanza l'attenzione è focalizzata sulla gestante e gli ostetrici sono bene allertati:ma nel post-partum ed in tutto il puerperio è più facile la ricaduta della donna ed è importante continuare a livello del consultorio famigliare e dell'ambulatorio pediatrico l'intervento verso la coppia (intervento che avrebbe dovuto aver luogo nei confronti di tutti i conviventi anche nel corso della gravidanza essendo il fumo passivo in certe situazioni ancor più pericoloso rispetto a quello attivi).

Laddove si iniziano caute introduzioni di incentivazioni economiche ai medici che riportano percentuali valide di cessazione dal fumo o di riduzione vengono previsti a campione controlli biochimici.
Quello più impiegato anche per il costo minore è la misurazione del CO nell'aria espirata,semprechè non vi siano in loco fonti di inquinamento con CO2 (si deve puntare su valori <10 ppm).

E' una domanda che viene spesso rivolta al medico;sta di fatto che la mancanza di avvertimenti sulle confezioni di sigari insieme al presupposto che il diverso meccanismo di aspirazione riduca il danno ha portato in alcuni Paesi come gli USA ad un aumento dei consumi del 5O%. I rischi relativi al tumore del polmone sono inferiori a quelli della sigaretta ma ricordiamocelo il fumo danneggial'apparato respiratorio ed è causa principale della broncopneumopatia cronica ostruttiva mentre il rischio di tumore orofaringeo viene ad accentuarsi con l'uso di sigari.
Quattro sigari al giorno corrispondono a 10 sigarette:la fascia mediana del sigaro contiene maggiori quantità di nicotina,benzene ed idrocarburi polinucleati aromatici,N-nitrosamine e CO.

Più volte viene ripetuto che non esistono misure di medicina preventiva a maggior costo/efficacia dell'abbandono del fumo anche considerando la perdita di introiti fiscali.
Si dovrebbero,quindi,trasferire queste nozioni in atti concreti atti a raggiungere gli obiettivi fissati dal nostro Piano Sanitario Nazionale (e da molti altri Piani analoghi) non solo accentuando la normativa limitativa e le attività informative/educative specie a livello scolastico ma anche:
1) Per alcune categorie a rischio elevato (gravide,cardiopatici,bronchitici cronici,pazienti oncologici etc) trasferire gli attuali prodotti sostitutivi in fascia A.
2) Studiando incentivazioni dirette od indirette per quei medici, specie se esercenti in gruppo, che hanno inserito pacchetti educativi e terapeutici per i propri pazienti fumatori dipendenti.

Bibliografia di riferimento

- Doll R.,Peto R. et al:
Smoking and dementia in male british doctors: a prospective study. 
British Med J 320:1097-102,2.000
- Tsoh JY,Humfleet GL et al:
Development of major depression after treatment for smoking cessation.
Am.J.Psychiatry 157:368-374,2.000
- Vetere C.:
La dipendenza da nicotina: neurobiologia e prevenzione
Boll.Farmacod.Alcolismo XXII(4):80-91 1999